Depuis le 1er mai 2016, la législation a été revue et prévoit une nouvelle prise en charge des prothèses et compléments mammaires.
Quelles sont les conditions de prise en charge ?
La délivrance d’une prothèse mammaire externe se fait dorénavant en fonction de l’existence ou non de symptômes courants dans la pathologie du cancer du sein, renseigné(s) par le prescripteur sur un formulaire spécifique qu’il peut télécharger sur Ameli. Si un symptôme existe, votre point de vente spécialisé délivre alors une prothèse technique. Dans le cas contraire, c’est une prothèse standard. Mais si vous avez envie d’une prothèse technique alors que l’ordonnance prévoit la délivrance d’une prothèse standard, vous pouvez l’obtenir moyennant un reste à charge de 53,44 €. Ce montant peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle en fonction de votre contrat. Renseignez-vous.
Quel remboursement ?
Pour une prise en charge à 100% du tarif LPPR (ALD), les prothèses standard, facturées 180 €, sont remboursées 180 €. Les prothèses techniques, facturées 233,44 €, sont remboursées 233,44 €. Aucun reste à charge.
Si vous optez pour une prothèse technique sans l’existence d’un symptôme parce que celle-ci convient mieux à vos envies ou votre mode de vie, la prothèse sera facturée 233,44 € et remboursée 180 €. Les 53,44 € pourront éventuellement être pris en charge par votre mutuelle (selon mutuelle et contrat). Dorénavant, les prothèses transitoires textiles pour la convalescence sont également prises en charge (25 € pour un achat de 25€).
Quelle différence entre une prothèse standard et une prothèse technique ?
Les deux types de prothèses restaurent l’une et l’autre l’équilibre statique et la symétrie du corps, permettant ainsi à l’utilisatrice de retrouver son schéma et son image corporels pour plus de confiance en soi. Les prothèses techniques sont indiquées pour les femmes présentant certains symptômes comme la présence d’un lymphœdème, de cicatrices hyperesthésiques, de métastases ou d’hypersudation…
Pourquoi différents montants de remboursements ?
Le Ministère a accordé une prise en charge plus importante des prothèses mammaires externes et une prise en charge plus élevée pour une prothèse technique (la plupart était auparavant remboursée 69,75 € par la Caisse d’Assurance Maladie) avec un reste à charge (sans mutuelle) pouvant aller jusqu’à 170€. Une seule prothèse faisait l’objet d’une prise en charge totale. Il s’agit donc là d’une très nette amélioration pour les femmes utilisatrices d’une prothèse. Mais en se basant sur les délivrances des années antérieures, le Ministère s’attend à la délivrance de 30% de prothèses standard pour 70% de prothèses techniques. Si ce ratio n’était pas respecté, le montant du remboursement serait revu à la baisse.
Une prothèse technique facturée 180 € (sans symptôme) sera comptabilisée dans les prothèses standard. Le reste à charge de 53,44 € peut être pris en charge selon les mutuelles et le contrat. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle.
Quand puis-je renouveler ma prothèse ?
Une prescription médicale est nécessaire à chaque délivrance de prothèse. Les deux premiers mois suivant l’opération : délivrance d’une prothèse textile transitoire.
A la fin de ces deux mois : délivrance d’une prothèse en gel de silicone, obligatoirement non adhérente. Le renouvellement de cette première prothèse est possible au bout de 12 mois, soit 14 mois après l’opération. Le renouvellement peut être une prothèse adhérente ou non. Ensuite, les renouvellements suivants peuvent être effectués tous les 18 mois. Suivi du dispositif médical dans le temps La législation prévoit un suivi de votre prothèse dans le temps compte tenu des évolutions physiques, de votre mode de vie et de votre ressenti. Votre point de vente spécialisé sera amené à vous proposer régulièrement un contrôle gracieux de votre prothèse.